本协议双方为：
甲方（工伤者）：[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，住址：[住址]。
乙方（用人单位）：[单位名称]，法定代表人：[法定代表人姓名]，地址：[单位地址]。
鉴于甲方在工作中发生工伤，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规，甲乙双方本着公平、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、工伤认定
1. 甲方在乙方单位工作期间，于[日期]发生工伤，经认定为[工伤等级]，工伤认定书编号为：[工伤认定书编号]。
2. 乙方对甲方的工伤认定无异议。
二、赔偿金额及支付方式
1. 甲方工伤赔偿金额共计人民币[金额]元。
2. 甲方工伤赔偿金额包括以下部分：
（1）一次性伤残补助金：人民币[金额]元；
（2）一次性医疗补助金：人民币[金额]元；
（3）一次性护理补助金：人民币[金额]元；
（4）停工留薪期工资：人民币[金额]元；
（5）其他相关费用：人民币[金额]元。
3. 乙方应在协议签订之日起[天数]内一次性支付甲方全部工伤赔偿金。
4. 甲方收到赔偿金后，视为双方权利义务终止。
三、医疗待遇
1. 甲方在治疗工伤期间，乙方应按照相关规定支付甲方医疗费用。
2. 甲方治疗工伤所需费用，由乙方承担。
四、争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向劳动合同履行地的人民法院提起诉讼。
2. 诉讼费用由败诉方承担。
五、其他约定
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。
3. 本协议自签订之日起至甲方收到全部工伤赔偿金之日止，期限为[天数]天。
甲方（签字）：____________
乙方（盖章）：____________
签订日期：____年____月____日
